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城镇居民医疗参保、药费报销须知
发布时间:2015年07月28日  信息来源:永外街道办事处

根据《北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发[2010]38号)和《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》相关规定制定本须知。

一、哪些人可以参加城镇居民医疗保险(一老一小、无业居民医保)?

  • 具有本市城镇户口未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民(简称城镇老年人)。

2、(1)在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职高中)、特殊教育学校、工读学校就读在册学生,以及非在校少年儿童(包括托幼机构儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童);

(2) 在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生(简称“学生儿童”)。

 注:学龄前儿童在户口所在地参保;学生在学校办理参保手续,学龄前儿童上学后需到社保所办理医保转移手续,避免重复参保或漏保。

3 、具有本市城镇户口在劳动年龄段内未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满16周岁不满60周岁,女年满16岁不满50周岁的城镇无业居民(简称“城镇无业居民”)

  • 未纳入城镇职工基本医疗保险范围,七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。
  • 在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员。
  • 支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员。
  • 取得《北京市工作居住证》人员的子女。

二、什么时间能办理参保?

  • 新生儿出生90天内可办理参保;出生85天内需到街道社保所递交参保材料,超过85天将影响参保。
  • 取得本市户籍的符合参保条件的人员90天内可参保,85天内需到街道社保所递交参保材料。

注:上两类人员可参加当年的保险,享受当年的门诊和住院的报销待遇。

  • 其他符合参保条件的人员于每年9月1-11月30日集中时间办理参保。集中参保街道受理时间:每年9月1-11月18日

注:参保人员按规定时间持相关资料在户籍所在地社保所或社区居委会办理。

  •  缴费方式和时间

每年9月1日-11月18日前,参保人员在参保时提供的银行存折(邮政储蓄银行的存折或北京银行的卡)中按当年提示的缴费标准足额并多存入10元,由市劳动和社保基金统一进行扣缴,每年9-11月参保和缴费为下一年度的医疗保险费用。

四、  缴费标准:

2015年缴费标准为“城镇无业居民”660元/年,“老年人”360/年,“学生儿童”160元/年。缴费标准有调整变化,个人原因未在规定时间内存入标准金额而延误缴费的,不予补缴。

五、 可免费参保的人员有哪些?

政策规定范围内人员有:重度残疾人、享受低保待遇和低收入家庭等成员符合参保条件的可免费参加此医疗保险;就业劳动年龄段内有轻度残疾的人员在符合参保条件下可享受半费参保。

低保人员和低收入家庭成员被取消低保或低收入家庭认定资格后,应于当年8月及时向社保所提供变更资料并按规定缴费方能续保。

六、参保后享受什么医疗保险报销比例?

  • 城镇无业居民、老年人、学生儿童门诊药费报销比例:起付线650元,以上部分按50%比例报销、最高限额2000元。城镇无业居民、老年人住院报销比例:起付线1300元,以上部分按70%比例报销,最高限额17万。
  • 学生儿童住院报销比例:起付线650元,以上部分按70%比例报销,最高限额17万。
  • 参保人员可享受城镇大病报销待遇:京人社医发[2014]78号规定,城镇居民基本医疗保险人员在享受当年基本医疗保险报销待遇后个人自付医疗费用(已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减)超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入(为起付标准)的部分累加至5万元的可报销50%,超过5万元以上的个人自付医疗费用可按60%报销,上不封顶。

七、参保选择医院有什么规定?

1、“城镇无业居民、老年人”门诊就医时必须到社区卫生服务站首诊,经转诊后方可在指定的医院或定点开放的医院就医。

2、一级、二级医院,解放军、武警或不对外开放的三级甲等医院须选择后方能就医。

八、 发生的药费怎么报销?

1、参保人员请持卡就医。持卡就医可实时结算,实时结算后无需报销。

2、参保人因未持卡就医的,医疗费用不予报销。但因急诊未持卡、计划生育手术、补换卡、参保后未发卡等情况,发生的个人全额支付的医疗费,参保人可在户口所地申请手工报销,街道社保所每月1-10日受理医疗药费报销申请;当年发生需要申请手工报销的医疗费用最晚于次年的1月1-10日前持所有单据和相关资料到户口所在地社保所申请报销。

九、异地医疗审批规定:

“城镇老年人,学生儿童”如参保后在外省市居住6个月或以上的,需要办理异地医疗审批。不办理异地审批在外省市发生医疗费用不予报销。

十、特病审批规定:

1、特病审批时效为一年,审批表由申请人去就诊医院领取,填写基本资料后,由参保单位盖章,再到保险缴费地所属区劳动局审批。

     2、患恶性肿瘤放化治疗、肾肝心肺移植术后报坑排异药、血友病、再生障碍性贫血、肾透析等特病在门诊产生的费用可享受住院报销待遇。

十一、报销药费所需要材料

(一)门(急)诊申报所需要材料

  • 社保卡、邮政储蓄存折原件和复印件,身份证或户口本原件和复印件,新出生的婴幼儿需要提供出生证明原件和复印什,药费单据与处方、明细相对应。
  • 定点医疗机构收费票据;
  • 定点医疗机构医疗保险处方底方(急诊需提供急诊处方底方)
  • 医院、药店、急救车各类费用(西药、中成药、中草药、检查、化验治疗等)机打明细,如手写明细需加盖定点医疗机构收费专用章;
  • 急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历;
  • 社保卡丢失、新发卡需要提供《新发与补卡证明》复印件(补换卡回执及领卡回执原件复印件)
  • 申报外伤费用需提供外伤原因证明和本人外伤就诊诊断与病历;

(二)住院、急诊留观申报所需要材料

(1)申报普通住院(异地住院)费用:

1、社保卡(未发放社保卡的参保人员需要等发卡后及时报销)邮政储蓄存折原件和复印件,身份证或户口本原件和复印件,新出生的婴幼儿需提供出生证明原件和复印件,药费单据与处方相对应;

2、住院费用清单以及收费票据;  3、出院诊断证明

4、全额结算证明;  5、外伤费用需要提供病历复印件说明。

(2)申报急诊留观费用:

1、社保卡;2、处方底方、收费票据以及西药、中成药、中草药处方、检查治疗费明细。

3、急诊留观证明;4、全额结算证明。

温馨提示:材料完备并不作为能够报销的必要条件,工作人员在审核时以北京市基本医疗保险药品、诊疗和服务设施目录与相关文件为准。

 

                                    永外社保所

                                    2015年1月

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