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北京市城镇职工基本医疗保险住院类费用申报
发布时间:2017年12月27日  信息来源:永外街道办事处

事项类型:其他服务

设定依据:

1、[政府规章]

制定机关:北京市人民政府

依据名称:北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险规定>的决定

发布号令:北京市人民政府第158号令

法条内容:北京市人民政府关于修改《北京市基本医疗保险规定》的决定 第158号   《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》已经2005年5月31日市人民政府第39次常务会议审议通过,现予公布,自公布之日起施行。   市 长   二〇〇五年六月六日   北京市人民政府关于修改《北京市基本医疗保险规定》的决定   市人民政府决定对《北京市基本医疗保险规定》作如下修改:   一、第二十一条修改为:“用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户:   (一)不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;   (二)35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;   (三)45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;   (四)不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户;   (五)70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。   前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。   二、第三十六条修改为:   “在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:   (一)在三级医院发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。   (二)在二级医院发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。   (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:   1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;   2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;   3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。   (四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。   但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。   本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。”   三、第五十五条修改为:   “劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。   用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取医疗保险基金行为的,由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。”   四、增加一条,作为第六十一条:   “用人单位骗取医疗保险基金支出的,由社会保险经办机构追回被骗取的基金,并由劳动保障行政部门对该用人单位处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。”   五、第六十一条改为第六十二条,并修改为:   “参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇,或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。   前款行为未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。”   六、第六十二条改为第六十三条,并修改为:   “定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消基本医疗保险定点医疗机构资格:   (一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;   (二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;   (三)将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的;   (四)将不符合住院标准的病人进行住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂名住院、作假病历的;   (五)挪用他人个人帐户的;   (六)弄虚作假、调换药品的;   (七)采取其它手段骗取医疗保险金的。    有前款行为之一,但未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该定点医疗机构处5000元以下罚款。”   此外,对条款顺序作相应调整。   本决定自公布之日起施行。2001年2月20日市人民政府颁布、2003年12月1日根据《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》修改的《北京市基本医疗保险规定》,根据本决定修改后,重新公布。   北京市基本医疗保险规定(2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布 根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改)   目录   第一章 总则   第二章 基本医疗保险基金   第三章 基本医疗保险个人帐户   第四章 基本医疗保险待遇   第五章 补充医疗保险   第六章 医疗管理   第七章 组织管理和监督   第八章 法律责任   第九章 附则   第一章 总则   第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。   第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员适用本规定。   用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门(以下简称市劳动保障行政部门)规定。   第三条 市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作,组织实施医疗保险制度,负责医疗保险工作的管理和监督检查。   区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。   市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构,具体经办医疗保险工作。   第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。   第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。   第六条 结合基本医疗保险制度的建立,积极推进城镇医药卫生体制改革,用比较低廉的费用,为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务,满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

2、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:北京市人力资源和社会保障局关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发〔2009〕13号

法条内容:关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090506 发文号:京人社办发[2009]13号 各区县劳动和社会保障局: 为贯彻落实参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险人员(以下简称“参保人员”)“持卡就医、实时结算”,彻底解决门诊医疗费用手工报销造成的报销周期长,个人垫付负担重问题,现将有关问题通知如下: 一、参保人员在本市门诊就医和住院时应持社会保障卡(以下简称“社保卡”)。未持社保卡就医的,当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的,仍由个人现金全额垫付医疗费用,符合医疗保险基金支付条件的,按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 二、门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付,调整为由医疗保险基金定额支付2元,其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费,医疗保险基金全额支付。 三、参保人员未参加本市生育保险的,其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付,支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后,到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。 四、定点医疗机构垫付的门(急)诊医疗费用,应向所属区(县)医疗保险经办机构申报审核结算。 五、定点医疗机构门诊结算数据,应在医疗费用结算后48小时内通过网络或报盘方式,将结算数据上传至医疗保险信息系统。超过48小时未上传结算数据的,相关医疗费用医疗保险基金不予支付。 六、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用,医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。 七、参保人员在家庭病床建床期间,持社保卡发生的外院门诊医疗费用的,按照普通门诊医疗费用结算;持社保卡发生普通住院、急诊留观、特殊病种医疗费用的,家庭病床结算周期终止。 八、本通知自2009年6月1日起执行。 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年五月六日

3、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发〔2009〕37号

法条内容:关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090430 发文号:京人社办发〔2009〕37号 各区、县劳动和社会保障局、各定点医疗机构、各参保单位、街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发〔2009〕17号)有关规定,2009年将陆续下发北京市社会保障卡(以下简称社保卡),并逐步实行参保人员持卡就医,实时结算。现就社保卡发放期间,参保人员就医、结算的有关问题通知如下: 一、已发社保卡参保人员 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时,必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》(以下简称《医保手册》)和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。 参保人员应保证《病历手册》连续使用,因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。 (一)已发社保卡参保人员到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 1. 参保人员必须持社保卡挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。 2. 参保人员就医时,要主动出示社保卡,定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。 3. 参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医疗保险专用网络(以下简称医保专用网络)发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 4. 定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 5. 对于入库成功数据,定点医疗机构可打印《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表》(见附件4),并向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 6. 定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”)。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 7. 参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》(见附件13),定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。 8. 因定点医疗机构信息系统故障,造成参保人员不能持社保卡正常结算,待系统恢复后,由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。 (二)已发社保卡参保人员到具备住院类业务结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。 参保人员首次持社保卡办理住院类业务时,由定点医疗机构核对《医保手册》与医疗保险信息系统待遇信息是否一致,不一致的,要认真查找原因,准确录入个人历史待遇,完成登记,并在《医保手册》首页书写“社保卡启用”字样,加盖定点医疗机构结算用章。 1.普通住院 (1) 定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保 卡为其进行入院登记,并留存参保人员的社保卡。 (2) 参保人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3) 定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 (4) 定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤消入院登记的,必须使用社保卡办理。 (5) 定点医疗机构办理入院登记和费用结算时,必须通过医保专用网络判断参保人员是否在“红名单”范围。医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算;在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 2.门诊特殊病 (1) 参保人员未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的,首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前,参保人员应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。 (2) 参保人员结算特殊病医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3) 定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 (4) 定点医疗机构必须及时更新“红名单”。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 3.急诊留观 参保人员急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理,在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。 4.家庭病床 (1) 定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医疗保险信息系统中进行建床备案,同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。 (2) 定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天,需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的,家庭病床结算周期自动终止。 (3) 家庭病床建床期间,参保人员可以持社保卡发生外院门(急)诊医疗费用,并按普通门(急)诊的规定结算;参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的,本次家庭病床结算周期自动终止。 (4) 定点医疗机构为参保人员办理建床备案后,因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的,必须使用社保卡办理撤床手续。 (5) 参保人员结算家庭病床医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (6) 定点医疗机构按住院工作流程向定点医疗机构所 属区县经办机构进行费用申报。 (7) 定点医疗机构办理费用结算时,必须通过医保专用网络判断参保人员是否在“红名单”范围。医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算;在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 5.转院 参保人员因病情需要转院治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续,定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。 (三)已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 1. 普通门(急)诊、急诊留观、家庭病床: (1)定点医疗机构应依据社保卡采集有关信息,并上传医疗费用明细。 (2)定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据。参保人员按原有流程进行医疗费用的申报。 2. 住院、门诊特殊病: 定点医疗机构留存参保人员《医保手册》《病历手册》和社保卡,按原流程办理费用结算和申报。 二、已发社保卡参保人员申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡证明》,定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据。参保人员按原有流程进行医疗费用的申报。 三、未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医仍按原流程办理。 附件:1.定点医疗机构对持社保卡实时结算医疗费用参保人员提供的材料 2.定点医疗机构对未实时结算医疗费用参保人员提供的材料 3.定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料 4.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表 5.北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 6.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(家庭病床或急诊留观或门诊特殊病) 7.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清 单 8.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单(单病种) 9.北京市医疗保险住院类费用结算单(普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单病种) 10.北京市医疗保险住院费用结算单(单病种) 11.北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表 12.北京市医疗保险费用全额结账证明 13.北京市医疗保险转诊(院)单 14.外院检查治疗证明 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年四月三十日

4、[部门规章]

制定机关:北京市医疗保险事务管理中心

依据名称:关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知

发布号令:京医保发〔2010〕67号

法条内容:关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知 北京市医疗保险事务管理中心 颁布时间:20101213 发文号:京医保发[2010]67号 各区、县人力资源和社会保障局,各定点医疗机构,各参保单位,街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发[2009]17号)有关规定,现将实行参保人员住院类业务持卡就医、实时结算后,医疗保险住院类医疗费用审核结算工作的有关问题通知如下: 一、门诊特殊病审批 (一)区县医疗保险经办机构(以下简称经办机构)应按原流程对持社保卡的参保人员办理“门诊特殊病”审批手续,并将审批信息写入社保卡中。 (二)在“门诊特殊病”有效期内,未持社保卡办理过“门诊特殊病”审批手续的参保人员,应先持社保卡和医保手册到经办机构更新社保卡内信息。 二、定点医疗机构申报费用的审核结算 (一)接收申报材料 经办机构应设专人接收辖区内定点医疗机构报送的纸介材料和报盘文件。核对申报的纸介数据与医疗保险信息系统(以下简称医保系统)中数据是否一致,对不一致的应退回申报的纸介材料;对于报盘文件,经办机构要将报盘数据导入医保系统,并将导入数据结果反馈定点医疗机构。 (二)审核医疗费用 经办机构应根据医疗保险的有关规定进行审核。对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通,需进一步核查的医疗费用应派外审人员进行核查,不符合规定的予以拒付。 (三)结算支付医疗费用 经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作,并为定点医疗机构提供《北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表》(见附件3)、《北京市医疗保险住院类医疗费用拒付(追回、补支)明细表》(见附件4)。同时打印《北京市医疗保险住院类医疗费用支付通知单》(见附件5),加盖经办机构印章后传递到社会保险基金管理中心。 三、用人单位或社保所申报费用的审核结算 用人单位或社保所、经办机构按各自职责及工作流程进行医疗费用申报和审核结算工作。对已启用社保卡的参保人员,经办机构须将结算数据写入社保卡。 经办机构应安排工作人员,到辖区内社保所进行医疗费用审核结算工作。 用人单位或社保所在接到经办机构返回的社保卡后,应在2个工作日内通知参保人员取回社保卡。 附件: 1.用人单位或社保所申报住院类医疗费用需报送的材料 2.医疗保险经办机构审核结算住院类医疗费用后需提供的材料 3.北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表(含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观) 4.北京市医疗保险住院类医疗费用拒付(追回、补支)明细表(含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观) 5.北京市医疗保险住院类医疗费用支付通知单 北京市医疗保险事务管理中心 二〇一〇年十二月十三日

5、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知

发布号令:京人社医保发[2011]342号

法条内容:关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20111216 发文号:京人社医保发〔2011〕342号 各区(县)人力资源和社会保障局,各市级公费医疗单位、各定点医疗机构、街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人民政府办公厅《关于印发〈北京市市级公费医疗改革办法〉的通知》精神(京政办发〔2011〕67号),现将市级公费医疗单位(以下简称“市级单位”)参加职工基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”)就医及审核结算有关问题通知如下: 一、参保人员实时结算医疗费用 已发北京市社会保障卡(以下简称“社保卡”)参保人员需持社保卡到本人选定的定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊未持卡除外),就医时,必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。 参保人员应保证《病历手册》连续使用,凡因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。 (一)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行门(急)诊就医、结算,按以下要求办理: 1.参保人员必须持社保卡挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。 2.参保人员就医时,应主动出示社保卡,定点医疗机构医师须查看《病历手册》,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。 3.参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 4.定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 5.对于入库成功数据,定点医疗机构可打印<<北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表>>(附件6-5),并向定点医疗机构所属区、县医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)进行费用申报。 6.定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”),通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 7.参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》(附件6-1),定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。 8.因定点医疗机构信息系统故障,造成参保人员不能持社保卡正常结算的,待系统恢复后,由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。 (二)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行住院类业务就医、结算,按以下要求办理: 住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。 1.普通住院 (1)定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保卡为其进行住院登记。 (2)参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3)定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤消入院登记的,必须及时使用社保卡办理。 (4)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算;医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算。在此期间因定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 2.门诊特殊病 (1)参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前,应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。 (2)参保人员结算特殊病种医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 3.急诊留观 参保人员急诊留观,就医、结算流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理,在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。 4.家庭病床 (1)定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医保信息系统中进行建床备案,同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。 (2)定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天,需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的,家庭病床结算周期自动终止。 (3)家庭病床建床期间,参保人员可以持社保卡发生外院门(急)诊费用,并按普通门(急)诊的规定结算;参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的,本次家庭病床结算周期自动终止。 (4)定点医疗机构为参保人员办理建床备案后,因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的,必须使用社保卡办理撤床手续。 (5)参保人员结算家庭病床医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (6)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算。在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 5.转院 参保人员因病情需要转院治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理转院手续,定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。 6.费用申报 定点医疗机构垫付的医疗费用向所属区、县医保经办机构进行费用申报。 二、参保人员手工报销医疗费用 (一)参保人员未发社保卡,或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。 (二)参保人员在单位欠费期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示社保卡,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。 (三)参保人员急诊未持卡、易地就医等情况下发生的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构全额结算。 参保人员所发生的上述全额结算医疗费用,符合医疗保险有关规定的,由参保人员持相关单据报送市级单位或社会保障事务所(以下简称社保所),市级单位或社保所汇总后于每月1-20日向区、县医保经办机构按照相关业务流程进行申报。 三、退费 参保人员需要办理门(急)诊、住院退费的,须持社保卡和结算单据到费用所发生的定点医疗机构办理。 四、本通知其他未尽事宜,参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 附件:1.定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料 2.定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料 3.定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料 4.市级单位或社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料 5.医保经办机构审核结算医疗费用后提供的材料 6.表单 6-1北京市医疗保险转诊(院)单 6-2北京市医疗保险住院费用清单 6-3北京市医疗保险住院类费用结算单 6-4北京市医疗保险特殊病定额管理费用结算明细表 6-5北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表 6-6北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 6-7北京市医疗保险手工报销费用审核表 6-8北京市医疗保险手工报销费用审核表(单位补充医疗保险) 6-9北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表 6-10北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表 6-11北京市医疗保险手工报销医疗费用审批表 6-12北京市医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表 6-13北京市医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回)明细表 6-14北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表 6-15北京市医疗保险住院类医疗费用拒付(追回)明细表 6-16北京市医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单 6-17北京市医疗保险住院类医疗费用支付通知单 6-18北京市医疗保险手工报销医疗费用支付通知单 6-19北京市医疗保险费用全额结账证明 6-20外院检查治疗证明 北京市人力资源和社会保障局 二О一一年十二月十六日

服务对象:企业法人、事业单位法人、社会团体法人、基金会法人、其他组织、民办非企业单位法人、机关单位法人

实施机关:东城区人民政府永定门外街道办事处

实施主体:东城区人民政府永定门外街道办事处    实施主体性质:法定机关

行使层级:区级、乡镇(街道)级

权限划分:

区街权限划分:街道受理、区级审批

办理时限及说明:

法定办结时限:15个工作日

承诺办结时限:15个工作日

承诺办结时限说明:需进一步核查的可延长30个工作日。

咨询途径:窗口咨询、电话咨询

咨询窗口地址:安乐林路85号

咨询电话:67215105

申报途径:窗口申报

申报地址:安乐林路85号

办理时间:工作日9:00-11:30,14:00-17:00

办理地点:东城区政务服务中心; 东城区金宝街52号

所在窗口:安乐林路85号

监督途径: 监督电话、窗口投诉

监督电话:67217276

投诉窗口地址:安乐林路85号

通办范围:

办理类型:承诺件

中介服务:

收费依据及标准:

是否收费:不收费

网上支付:

申请材料:

1、社保卡

2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》

3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》

4、收费票据

5、出院诊断证明

6、住院费用结算单(或汇总明细清单)

7、全额结算证明(异地费用除外)

8、报盘文件

9、其他类申报材料,如:1.急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用提供处方、费用明细,其它材料同普通住院费用;2.转诊治疗的,请提供《北京市医疗保险转诊(院)单》;3.涉及起付线减半政策时提供《北京市城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

10、同时提供符合办理条件的材料,如:1.《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件;2.单位出具欠费情况说明并加盖公章;3.计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件(退休人员取环不须提供);4.外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章;5.临时外出的异地费用需提供加盖单位或社保所公章的外出说明。

受理条件:

1. 新参保未发社保卡期间就医发生的费用; 2. 在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用; 3. 社保卡挂失,补(换)社保卡期间就医发生的费用; 4. 手工报销期间就医发生的费用; 5. 欠费期间就医发生的费用; 6. 符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用; 7. 本市家庭病床的费用。

办理流程:1.参保单位/社保所接收参保人员申报的医疗费用单据,通过采集软件录入医疗费用信息,保管社保卡,及时将社保卡和申报材料报送区(县)医保经办机构;2.区(县)医保经办机构及时完成审核结算工作;3. 参保单位/社保所及时通知参保人员取回完成审核结算的社保卡和报销结果。

办理进程查询途径:咨询电话867215105

批准形式:

结果文书名称:《北京市医疗保险手工报销费用审核表》

样例有效期:

结果文书名称:北京市医疗保险手工报销费用审批表

样例有效期:

结果文书名称:《北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表》

样例有效期:

物流快递:

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