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北京市城镇职工基本医疗保险门(急)诊费用申报
发布时间:2017年12月27日  信息来源:永外街道办事处

事项类型:其他服务

设定依据:

1、[政府规章]

制定机关:北京市人民政府

依据名称:北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险规定>的决定

发布号令:北京市人民政府第158号令

法条内容:第一章 总则   第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。   第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员适用本规定。   用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门(以下简称市劳动保障行政部门)规定。   第三条 市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作,组织实施医疗保险制度,负责医疗保险工作的管理和监督检查。   区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。   市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构,具体经办医疗保险工作。   第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。   第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。   第六条 结合基本医疗保险制度的建立,积极推进城镇医药卫生体制改革,用比较低廉的费用,为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务,满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

2、[部门规章]

制定机关:北京市劳动和社会保障局

依据名称:关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法

发布号令:京劳社医发〔2001〕19号

法条内容:关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法 北京市劳动和社会保障局 颁布时间:20010319 发文号:京劳社医发[2001]19号 各区县劳动和社会保障局、各委、办、局、总公司,各计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,各医疗机构: 根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令,以下简称《规定》),现对实施中的有关问题规定如下: 一、《规定》第二条适用范围中的城镇企业包括国有企业,集体所有制企业,股份制企业,外商投资企业,港、澳、台商投资企业以及城镇私营企业等。 机关包括国家行政机关及经中共中央组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关,人大、政协机关,各民主党派和工商联机关,审判机关、检察机关。 二、《规定》第二条适用范围中的职工包括本市及外埠城镇劳动者、农民合同制工人;退休人员包括按国发〔1978〕104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员(下同);外商投资企业职工是指中方职工;港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。 三、《规定》第十条“本人上一年月平均工资”是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。 四、下列人员按以下办法确定个人缴费工资基数: (一)复员、转业退伍军人及初次就业和失业后再就业的人员,在缴纳基本医疗保险费时,以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起,以本人上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。 (二)在医疗期内的病休人员,其病休期间领取的病假工资或疾病救济费(在不足整年度时与病休前的当年工资合并计算)作为第二年的缴费工资基数。 (三)被派到国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区(不含临时派出)工作的人员,按派出前上一年本人月平均工资作为缴费工资基数。次年缴费工资基数按上一年本单位职工平均工资增长率进行调整。 (四)企业外派、外借及劳务输出到其他单位工作的人员和下岗人员,以在原企业领取的本人上一年月平均工资作为缴费工资基数。这些人员在非本企业取得的劳务收入可与本企业发放的工资合并计算,作为第二年的缴费工资基数。用人单位使用非本单位的人员时,应按月为其提供缴纳基本医疗保险费中企业缴纳部分的资金,并在签订劳务协议时予以明确。职工个人应将劳务收入所得向本企业备案。职工以非本企业取得的收入缴纳基本医疗保险费时,须包含企业缴费部分,由本人向本企业缴费,企业向社会保险基金管理机构缴纳。 上述人员缴费工资基数的上限和下限按照《规定》执行。 五、2001年4月1日以前已退休的人员参加基本医疗保险,个人不再缴纳基本医疗保险费。 六、2001年4月1日以前参加工作、2001年3月31日以后退休的职工,退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限,男满25年,女满 20 年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的,由本人按照用人单位和个人的缴费比例,按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后,享受退休人员医疗保险待遇。 经劳动保障行政部门认定,《规定》实施前,职工符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限。参加本市基本养老保险的企业职工,已经劳动保障行政部门认定的连续工龄,视同基本医疗保险缴费年限;基本养老保险实行个人缴费制度后,其实际缴纳基本养老保险费的年限,视同基本医疗保险缴费年限。其他单位的职工由劳动保障行政部门按照国家连续工龄或工作年限的规定,核定基本医疗保险视同缴费年限。《规定》实施后的缴费年限,按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。 七、职工达到退休年龄时,用人单位须持《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》(表样附后),到参保地的区县劳动保障行政部门办理基本医疗保险视同缴费年限认定手续。经核准后,再到区县社会保险基金管理机构办理基本医疗保险在职转退休手续。 八、2001年3月31日以后参加工作的职工,退休时累计缴纳基本医疗保险费不足规定年限的,其个人帐户余额退还本人,不再享受基本医疗保险待遇。 九、国有企业下岗职工的基本医疗保险费 ,包括单位缴费和个人缴费及由用人单位缴纳的大额医疗费用互助资金,由再就业服务中心以上一年全市职工月平均工资的60%为基数缴纳。 个人应缴纳的大额医疗费用互助资金,由下岗职工个人按《规定》缴纳。 十、用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的,参保职工不计为缴费年限,参保人员个人帐户金暂不划入。未按时足额缴费之月前,参保人员发生的医疗费用按结算期计算并按规定支付;未按时足额缴费之月及以后,参保人员发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付,待单位按规定补齐欠费后,按规定补记个人帐户,支付有关医疗费用。 参保人员未按《规定》缴足基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的,不享受医疗保险待遇。 十一、根据《规定》第二十一条,对达到35周岁、45周岁、70周岁的参保人员,从满35周岁、45周岁、70周岁的次月起按1%、2%、4.8%的比例划入个人帐户。办理退休手续的退休人员,从领取基本养老金或退休费之月起按4.3%的比例划入其个人帐户。 十二、职工被征义务兵、考入中等专业以上院校(与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系)的,停止缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇,个人帐户存储额予以封存并继续计息,再就业时继续使用。 十三、职工被招收为军官、文职干部和士官入伍的,基本医疗保险个人帐户存储额按照《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》执行。 十四、参保人员在被判刑、劳动教养期间停止缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇,个人帐户存储额予以封存并继续计息,刑满释放、解除劳教再就业或恢复退休待遇时,个人帐户启封,存储额继续使用。 十五、个人帐户金额不足支付个人应负担的医疗费时,不允许透支。 十六、企业已为职工和退休人员建立医疗保险个人帐户的,职工和退休人员医疗保险个人帐户结余额可以转入基本医疗保险个人帐户。 十七、《规定》实施后,为参加北京市地方所属城镇企业大病医疗费统筹的企业2001年4月1日前退休的人员个人帐户划入一次性补助金。1998年6月30日前参加统筹的,一次性补助金为200元;1998年7月1日以后参加统筹的,一次性补助金为100元。一次性补助金由大病医疗费统筹基金支付。 十八、根据《规定》第三十二条,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,在基本医疗保险实施当年为1300元,650元。 享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本条第一款规定的起付标准的50%确定。 十九、根据《规定》第三十三条,基本医疗保险统筹基金最高支付限额,在基本医疗保险实施当年为5万元。最高支付限额是指在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金所支付的最高数额。 二十、《规定》第三十六条“结算期内职工和退休人员的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法”是指在每个结算期内的医疗费用,在起付标准之后采取“分段计算,累加支付”。第二个结算期及以后的每个结算期的费用,与前几个结算期的费用,不连续累加计算。 二十一、参保人员住院治疗不超过90天的,每次住院为一个结算期;超过90天,发生的医疗费用每90天为一个结算期,结算后视为第二次住院,超过180天的视为第三次住院,超过270天的视为第四次住院。 恶性肿瘤患者门诊放射治疗、化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期;需长期做肾透析治疗的患者、肾移植手术后需长期服用抗排异药物的患者及患有精神病确需长年住院的患者其发生的医疗费每180天为一个结算期。 参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用,每90天为一个结算期。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本办法第十八条第一款规定的起付标准的50%确定,转入住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,按本办法第十八条第一款规定的起付标准执行。 二十二、基本医疗保险统筹基金支付的结算期,全年连续计算。 二十三、参保人员跨年度住院的医疗费用,按当年和次年分别累加计算,当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。 次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中,其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上年住院次数连续计算,医疗费用分段支付的比例不变。 基本医疗保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院后或结算期满后,当年再次住院或进入下一个结算期,按第一次住院计算起付标准。 二十四、参保人员连续住院并转院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算,支付比例按医院级别分别计算。 二十五、女职工生育符合有关规定的医疗费用,享受公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费中支付;其他单位的,由用人单位在原渠道列支。 参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施计划生育手术的,其手术费从基本医疗保险统筹基金中支付。 二十六、享受公务员医疗补助的参保人员,因公负伤治疗的医疗费,经劳动保障行政部门认定,其治疗公伤的医疗费用,从公务员医疗补助经费中支付。 二十七、原执行《中华人民共和国劳动保险条例》的企业,职工供养直系亲属的医疗待遇,仍按《中华人民共和国劳动保险条例》的有关规定执行。 二十八、职工因公外出、探亲期间,在本市行政区域外当地县级以上定点医疗机构就诊发生的医疗费用,先由个人垫付,经医疗保险事务经办机构审核批准后,按照规定,由帐户和基本医疗保险统筹基金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准,按本市的有关规定执行。 二十九、易地安置的退休人员,个人帐户金由社保基金管理机构按规定的比例将应划入个人帐户的数额以现金形式支付给个人。属于个人帐户支付的医疗费,由本人负担;在当地乡以上定点医疗机构发生的、属于基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付的医疗费,先由个人垫付,经医疗保险事务经办机构核准后,由基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准,按本市的有关规定执行。 三十、国家建设征用土地安置的占地农转工退休时,缴费年限不符合《规定》条件的,不补缴医疗保险费,享受退休人员的医疗保险待遇。 三十一、按照北京市劳动局、北京市财政局、北京市税务局《北京市城镇临时工养老保险暂行办法》(京劳险发字〔1988〕550号)享受养老保险待遇的城镇临时工,其医疗保险待遇仍按京劳险发字〔1988〕550号文件规定执行。 三十二 、基本医疗保险费自用人单位参加保险之月起开始收缴,基本医疗保险统筹基金从次月起开始支付参保人员的医疗费。 三十三、用人单位参加基本医疗保险后,已在医院接受治疗的参保人员,应结清参保之月以前的医疗费用。参保以前已经在非定点医疗机构治疗,确因病情需要暂时不能转院的,须经区县医疗保险事务经办机构批准。 三十四、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 三十五、本办法自2001年4月1日起施行。 北京市劳动和社会保障局 二○○一年三月十九日 主题词:医疗保险 办法 抄送:劳动和社会保障部,财政部。 市委办公厅,市人大办公厅,市政府办公厅,市政协办公厅,市政府法制办。 北京市劳动和社会保障局办公室 2001年3月19日印发 共印2000份

3、[部门规章]

制定机关:北京市劳动和社会保障局

依据名称:关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知

发布号令:京劳社医发〔2001〕23号

法条内容:关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知 北京市劳动和社会保障局 颁布时间:20010228 发文号:京劳社医发[2001]23号 各区县劳动和社会保障局,各委、办、局、总公司,各计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,各定点医疗机构、定点药店: 为了贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令),经研究制定了《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》,现印发给你们,请认真学习,遵照执行。 附件:北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法 北京市和社会保障劳动局 二00一年二月二十八日 北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法 第一条 为加强基本医疗保险参保人员就医管理,根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令)制定本办法。 第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构,如社区卫生服务中心(站)和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。 本区、县没有三级定点医疗机构的,原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。 第三条 定点中医和定点专科医疗机构,为全市参保人员的定点医疗机构,参保人员可直接到上述医疗机构就医。 第四条 对内服务的定点医疗机构,仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。 第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》,异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。 第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的,可在每年5月提交书面申请,由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。 第七条 参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。 第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 第九条 参保人员住院治疗,如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,需经本人或家属同意。 第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时,须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 参保人员因病情需要转往外地就医时,持个人填写的《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。 第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。 第十二条 参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 第十三条 定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。 第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时,需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。 第十五条 定点医疗机构要认真执行医疗保险各项规定,门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。 第十六条 本办法自2001年4月1日起施行。

4、[部门规章]

制定机关:北京市劳动和社会保障局

依据名称:关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知

发布号令:京劳社医保发[2001]39号

法条内容:关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知 北京市劳动和社会保障局 颁布时间:20010309 发文号:京劳社医保发[2001]39号 各区县劳动和社会保障局,市属各委、办、局、总公司,各计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,各有关医疗机构、零售药店: 现将《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们,请遵照执行。 附件: 北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见 北京市劳动和社会保障局办公室    2001 年 3 月 9 日印发 附件 :北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见 根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》,为做好医疗保险费用审核结算工作,现就有关问题提出如下处理意见: 一、市医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)负责大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的复审、结算;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的复审、结算。 二、区、县医保中心负责本辖区内基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用的审核、结算;大额医疗费用互助资金支付的超过一定数额的门诊、急诊医疗费用的审核、结算;区、县级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的审核、结算。大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的初审;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审。 三、基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户、统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用。与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的医疗费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费的医疗费用;在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用;急诊留观并收入院前七天的医疗费用;大额医疗费用。用人单位欠缴基本医疗保险费期间,定点医疗机构与个人直接结算的医疗费用。 定点零售药店与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用;与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费支付的费用。 四、用人单位负责汇总参保人员支付的按规定由基本医疗保险统筹基金支付的急诊留观收入院前7日内的医疗费用、在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用、易地安置和外埠就医的医疗费用;大额医疗费用中按规定由大额医疗费用互助资金支付的医疗费用;用人单位补缴基本医疗保险欠费后,欠费期间参保人员支付的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,到医保中心申报审核结算,并发放给参保人员。 五、基本医疗保险个人帐户、统筹基金和公务员医疗补助经费支付的医疗费用,采取由定点医疗机构先记帐后结算的方式。 六、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的按规定应由个人帐户支付的费用,使用"市民卡"刷卡结算。定点医疗机构和定点零售药店对个人帐户支付部分记帐,填写《北京市医疗保险门急诊 ( 药店 ) 费用审核结算凭证》(见附表一),与区、县医保中心进行结算。 参保人员个人帐户已刷卡记帐, 但由于各种原因不能诊疗、购药需退费时,由定点医疗机构和定点零售药店为参保人员开具退费证明,经社保中心审核确认后办理退费。 七、参保人员住院治疗发生的由基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用,由定点医疗机构记帐并进行审核后, 填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》(见附表二),报区、县医保中心审核结算。 参保人员住院期间因病情需要转院治疗的,转入、转出的定点医疗机构各计算一个住院人次,参保人员算一次住院。参保人员转院时,与转出的定点医疗机构结算个人支付和自费部分的医疗费用。转出的定点医疗机构将费用和诊断情况通知转入的定点医疗机构。转入、转出的定点医疗机构对参保人员在该院住院期间发生的医疗费用,分别填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。 参保人员连续住院的,每满一个结算期,按规定由个人支付和自费的医疗费用,定点医疗机构与参保人员直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院预付金申报审批表》(见附表三)和《北京市医疗保险住院预付金申报明细表》 (见附表四),报区、县医保中心。区、县医保中心根据定点医疗机构的申请,预付部分医疗费用。 八、参保人员急诊留观并收入院前7日发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,出院的次月,由用人单位汇总填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,附收入院证明、处方底方、专用收据,报区、县医保中心审核结算。 九、参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,治疗终结的次月由用人单位汇总家庭病床治疗证明、处方底方、专用收据,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。 十、参保人员在定点医疗机构进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药发生的门诊医疗费用,按规定由个人支付的,定点医疗机构与个人直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构记帐并汇总,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。 十一、参保人员按规定在外埠发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,自医疗费用发生后三个月内由用人单位汇总,持参保人员在外埠定点医疗机构的诊疗证明、处方底方、费用清单、费用收据,填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(见附表五)、《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》(见附表六)和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》(见附表七),报区、县医保中心审核结算。 十二、参保人员在定点医疗机构就医发生的门诊大额医疗费用和住院(含恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊费用)大额医疗费用,先由个人支付。按规定由大额医疗费用互助资金支付的,由用人单位汇总。用人单位持处方底方、专用收据、住院费用结算单、费用清单,分别填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》、《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,到区、县医保中心审核结算。 十三、参保人员在用人单位足额补缴医疗保险欠费后,可以补报欠缴期间的医疗费用。用人单位汇总参保人员在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院费用结算清单等,填写《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》,报区、县医保审核结算。 十四、医疗费用审核结算时间: (一)每年12月20日(节假日顺延)前申报结算当年12月15日前发生的医疗费用;12月15日至12月31日发生的医疗费用在次年的 1 月 20 日 (节假日顺延)前申报结算;每年的12月31日为当年医疗费用清结日期。 (二)每月1日至20日(节假日顺延),定点医疗机构、定点零售药店、用人单位向参保人员参保地区、县医保中心申报结算。 (三)区、县医保中心收到申报结算凭证后15个工作日内审核结算医疗费用。对需进一步核查的可延长30个工作日。 市医保中心收到区、县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审材料后,在5个工作日内进行复审、结算。需进一步核查的可延长30个工作日。 (四)市和区、县医保中心于每周三向市和区、县社保中心传递医疗费用审核结果,市、区、县社保中心在2个工作日内完成支付工作。 十五、参保人员在信息网络发生故障等情况下发生的医疗费用,有关定点医疗机构和定点零售药店应出具情况证明,用人单位可持情况证明,于每月1日至20日到区、县医保中心申请审核结算。 十六、本规定由市劳动和社会保障局负责解释。 十七、本规定自2001年4月1日施行。

5、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发[2009]13号

法条内容:关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090506 发文号:京人社办发[2009]13号 各区县劳动和社会保障局: 为贯彻落实参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险人员(以下简称“参保人员”)“持卡就医、实时结算”,彻底解决门诊医疗费用手工报销造成的报销周期长,个人垫付负担重问题,现将有关问题通知如下: 一、参保人员在本市门诊就医和住院时应持社会保障卡(以下简称“社保卡”)。未持社保卡就医的,当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的,仍由个人现金全额垫付医疗费用,符合医疗保险基金支付条件的,按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 二、门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付,调整为由医疗保险基金定额支付2元,其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费,医疗保险基金全额支付。 三、参保人员未参加本市生育保险的,其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付,支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后,到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。 四、定点医疗机构垫付的门(急)诊医疗费用,应向所属区(县)医疗保险经办机构申报审核结算。 五、定点医疗机构门诊结算数据,应在医疗费用结算后48小时内通过网络或报盘方式,将结算数据上传至医疗保险信息系统。超过48小时未上传结算数据的,相关医疗费用医疗保险基金不予支付。 六、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用,医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。 七、参保人员在家庭病床建床期间,持社保卡发生的外院门诊医疗费用的,按照普通门诊医疗费用结算;持社保卡发生普通住院、急诊留观、特殊病种医疗费用的,家庭病床结算周期终止。 八、本通知自2009年6月1日起执行。 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年五月六日

6、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发[2009]37号

法条内容:关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090430 发文号:京人社办发〔2009〕37号 各区、县劳动和社会保障局、各定点医疗机构、各参保单位、街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发〔2009〕17号)有关规定,2009年将陆续下发北京市社会保障卡(以下简称社保卡),并逐步实行参保人员持卡就医,实时结算。现就社保卡发放期间,参保人员就医、结算的有关问题通知如下: 一、已发社保卡参保人员 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时,必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》(以下简称《医保手册》)和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。 参保人员应保证《病历手册》连续使用,因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。 (一)已发社保卡参保人员到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 1. 参保人员必须持社保卡挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。 2. 参保人员就医时,要主动出示社保卡,定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。 3. 参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医疗保险专用网络(以下简称医保专用网络)发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 4. 定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 5. 对于入库成功数据,定点医疗机构可打印《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表》(见附件4),并向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 6. 定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”)。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 7. 参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》(见附件13),定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。 8. 因定点医疗机构信息系统故障,造成参保人员不能持社保卡正常结算,待系统恢复后,由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。 (二)已发社保卡参保人员到具备住院类业务结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。 参保人员首次持社保卡办理住院类业务时,由定点医疗机构核对《医保手册》与医疗保险信息系统待遇信息是否一致,不一致的,要认真查找原因,准确录入个人历史待遇,完成登记,并在《医保手册》首页书写“社保卡启用”字样,加盖定点医疗机构结算用章。 1.普通住院 (1) 定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保 卡为其进行入院登记,并留存参保人员的社保卡。 (2) 参保人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3) 定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 (4) 定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤消入院登记的,必须使用社保卡办理。 (5) 定点医疗机构办理入院登记和费用结算时,必须通过医保专用网络判断参保人员是否在“红名单”范围。医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算;在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 2.门诊特殊病 (1) 参保人员未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的,首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前,参保人员应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。 (2) 参保人员结算特殊病医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3) 定点医疗机构按原流程向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。 (4) 定点医疗机构必须及时更新“红名单”。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 3.急诊留观 参保人员急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理,在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。 4.家庭病床 (1) 定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医疗保险信息系统中进行建床备案,同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。 (2) 定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天,需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的,家庭病床结算周期自动终止。 (3) 家庭病床建床期间,参保人员可以持社保卡发生外院门(急)诊医疗费用,并按普通门(急)诊的规定结算;参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的,本次家庭病床结算周期自动终止。 (4) 定点医疗机构为参保人员办理建床备案后,因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的,必须使用社保卡办理撤床手续。 (5) 参保人员结算家庭病床医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (6) 定点医疗机构按住院工作流程向定点医疗机构所 属区县经办机构进行费用申报。 (7) 定点医疗机构办理费用结算时,必须通过医保专用网络判断参保人员是否在“红名单”范围。医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算;在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 5.转院 参保人员因病情需要转院治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续,定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。 (三)已发社保卡参保人员到不具备持卡结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理: 1. 普通门(急)诊、急诊留观、家庭病床: (1)定点医疗机构应依据社保卡采集有关信息,并上传医疗费用明细。 (2)定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据。参保人员按原有流程进行医疗费用的申报。 2. 住院、门诊特殊病: 定点医疗机构留存参保人员《医保手册》《病历手册》和社保卡,按原流程办理费用结算和申报。 二、已发社保卡参保人员申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡证明》,定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据。参保人员按原有流程进行医疗费用的申报。 三、未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医仍按原流程办理。 附件:1.定点医疗机构对持社保卡实时结算医疗费用参保人员提供的材料 2.定点医疗机构对未实时结算医疗费用参保人员提供的材料 3.定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料 4.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表 5.北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 6.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(家庭病床或急诊留观或门诊特殊病) 7.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清 单 8.(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单(单病种) 9.北京市医疗保险住院类费用结算单(普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单病种) 10.北京市医疗保险住院费用结算单(单病种) 11.北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表 12.北京市医疗保险费用全额结账证明 13.北京市医疗保险转诊(院)单 14.外院检查治疗证明 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年四月三十日

7、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知

发布号令:京人社办发[2009]34号

法条内容:关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20090430 发文号:京人社办发〔2009〕34号 各区、县劳动和社会保障局、各定点医疗机构、各参保单位、街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发〔2009〕17号)有关规定,2009年将陆续下发北京市社会保障卡(以下简称社保卡),并逐步实行参保人员门诊持卡就医、实时结算。现就社保卡发放期间,医疗保险门(急)诊医疗费用审核结算工作的有关问题通知如下: 一、定点医疗机构申报费用的审核结算 (一)接收申报材料 区县医疗保险经办机构(以下简称经办机构)应设专人接收辖区内定点医疗机构报送的《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表》和报盘文件。对于《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表》,经办机构要核对申报的纸介数据与医疗保险信息系统(以下简称医保系统)中数据是否一致,对不一致的应退回申报的纸介材料;对于报盘文件,经办机构要将报盘数据导入医保系统,并将导入数据结果反馈定点医疗机构。 (二)审核医疗费用 经办机构应设专人负责医疗费用的初审、复审、外审工作,并根据医疗保险的有关规定进行审核,登记《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用审核表》(见附件3)。对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通,不符合规定的予以拒付,需进一步核查的医疗费用先予支付,并派外审人员进行核查,不符合规定的予以追回。 (三)结算支付医疗费用 经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作,并为定点医疗机构提供《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表》(见附件4)、《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回、补支)明细表》(见附件5)。同时打印《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单》(见附件6),加盖经办机构印章后传递到社会保险基金管理中心。 二、用人单位或社保所申报费用的审核结算 用人单位或社保所、经办机构按各自职责及工作流程进行医疗费用申报和审核结算工作。对启用社保卡的参保人员,经办机构须将结算数据写入社保卡。 经办机构应安排工作人员,到辖区内社保所进行医疗费用审核结算工作。 用人单位或社保所在接到经办机构返回的社保卡后,应在2个工作日内通知参保人员取回社保卡。 附件:1.用人单位或社保所申报门(急)诊医疗费用需报送的材料 2.医疗保险经办机构审核结算门(急)诊医疗费用后需提供的材料 3.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用审核表 4.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表 5.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回、补支)明细表 6.北京市医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单 7.北京市医疗保险手工报销医疗费用支付通知单 北京市人力资源和社会保障局 二〇〇九年四月三十日

8、[部门规章]

制定机关:北京市人力资源和社会保障局

依据名称:关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知

发布号令:京人社医保发〔2011〕342号

法条内容:关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知 北京市人力资源和社会保障局 颁布时间:20111216 发文号:京人社医保发〔2011〕342号 各区(县)人力资源和社会保障局,各市级公费医疗单位、各定点医疗机构、街道(镇)社会保障事务所: 根据北京市人民政府办公厅《关于印发〈北京市市级公费医疗改革办法〉的通知》精神(京政办发〔2011〕67号),现将市级公费医疗单位(以下简称“市级单位”)参加职工基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”)就医及审核结算有关问题通知如下: 一、参保人员实时结算医疗费用 已发北京市社会保障卡(以下简称“社保卡”)参保人员需持社保卡到本人选定的定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊未持卡除外),就医时,必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。 参保人员应保证《病历手册》连续使用,凡因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。 (一)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行门(急)诊就医、结算,按以下要求办理: 1.参保人员必须持社保卡挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。 2.参保人员就医时,应主动出示社保卡,定点医疗机构医师须查看《病历手册》,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。 3.参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 4.定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 5.对于入库成功数据,定点医疗机构可打印<<北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表>>(附件6-5),并向定点医疗机构所属区、县医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)进行费用申报。 6.定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”),通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 7.参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》(附件6-1),定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。 8.因定点医疗机构信息系统故障,造成参保人员不能持社保卡正常结算的,待系统恢复后,由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。 (二)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行住院类业务就医、结算,按以下要求办理: 住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。 1.普通住院 (1)定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保卡为其进行住院登记。 (2)参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3)定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤消入院登记的,必须及时使用社保卡办理。 (4)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算;医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算。在此期间因定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 2.门诊特殊病 (1)参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前,应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。 (2)参保人员结算特殊病种医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (3)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打96102进行断网备案,确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 3.急诊留观 参保人员急诊留观,就医、结算流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理,在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。 4.家庭病床 (1)定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医保信息系统中进行建床备案,同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。 (2)定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天,需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的,家庭病床结算周期自动终止。 (3)家庭病床建床期间,参保人员可以持社保卡发生外院门(急)诊费用,并按普通门(急)诊的规定结算;参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的,本次家庭病床结算周期自动终止。 (4)定点医疗机构为参保人员办理建床备案后,因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的,必须使用社保卡办理撤床手续。 (5)参保人员结算家庭病床医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。 (6)定点医疗机构必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算。在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。 5.转院 参保人员因病情需要转院治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理转院手续,定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。 6.费用申报 定点医疗机构垫付的医疗费用向所属区、县医保经办机构进行费用申报。 二、参保人员手工报销医疗费用 (一)参保人员未发社保卡,或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。 (二)参保人员在单位欠费期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示社保卡,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。 (三)参保人员急诊未持卡、易地就医等情况下发生的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构全额结算。 参保人员所发生的上述全额结算医疗费用,符合医疗保险有关规定的,由参保人员持相关单据报送市级单位或社会保障事务所(以下简称社保所),市级单位或社保所汇总后于每月1-20日向区、县医保经办机构按照相关业务流程进行申报。 三、退费 参保人员需要办理门(急)诊、住院退费的,须持社保卡和结算单据到费用所发生的定点医疗机构办理。 四、本通知其他未尽事宜,参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 附件:1.定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料 2.定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料 3.定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料 4.市级单位或社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料 5.医保经办机构审核结算医疗费用后提供的材料 6.表单 6-1北京市医疗保险转诊(院)单 6-2北京市医疗保险住院费用清单 6-3北京市医疗保险住院类费用结算单 6-4北京市医疗保险特殊病定额管理费用结算明细表 6-5北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表 6-6北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 6-7北京市医疗保险手工报销费用审核表 6-8北京市医疗保险手工报销费用审核表(单位补充医疗保险) 6-9北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表 6-10北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表 6-11北京市医疗保险手工报销医疗费用审批表 6-12北京市医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表 6-13北京市医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回)明细表 6-14北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表 6-15北京市医疗保险住院类医疗费用拒付(追回)明细表 6-16北京市医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单 6-17北京市医疗保险住院类医疗费用支付通知单 6-18北京市医疗保险手工报销医疗费用支付通知单 6-19北京市医疗保险费用全额结账证明 6-20外院检查治疗证明 北京市人力资源和社会保障局 二О一一年十二月十六日

9、[部门规章]

制定机关:北京市医疗保险事务管理中心

依据名称:关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知

发布号令:京医保发〔2009〕40号

法条内容:非主动公开文件

服务对象:企业法人、事业单位法人、社会团体法人、基金会法人、其他组织、民办非企业单位法人、机关单位法人

实施机关:东城区人民政府永定门外街道办事处

实施主体:东城区人民政府永定门外街道办事处    实施主体性质:法定机关

行使层级:区级、乡镇(街道)级

权限划分:

区街权限划分:街道受理、区级审批

办理时限及说明:

法定办结时限:15个工作日

承诺办结时限:15个工作日

承诺办结时限说明:需进一步核查的可延长30个工作日

咨询途径:窗口咨询、电话咨询

咨询窗口地址:安乐林路85号

咨询电话:67215105

申报途径:窗口申报

申报地址:安乐林路85号

办理时间:工作日9:00-11:30,14:00-17:00

办理地点:东城区政务服务中心; 东城区金宝街52号

所在窗口:安乐林路85号

监督途径: 监督电话、窗口投诉

监督电话:67217276

投诉窗口地址:安乐林路85号

通办范围:

办理类型:承诺件

中介服务:

收费依据及标准:

是否收费:不收费

网上支付:

申请材料:

1、社保卡

2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》

3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》

4、收费票据

5、处方底方

6、检查、药品、治疗费用明细

7、报盘文件

8、急诊诊断证明(以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊科(室)急诊处方,盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书)

9、北京市医疗保险转诊(院)单

10、《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补(换)社会保障卡证明》复印件

11、单位出具欠费情况说明并加盖公章

12、计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件(退休人员取环不须提供)

13、本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构外购专用章的处方

14、外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章

15、临时外出的异地费用需提供加盖单位或社保所公章的外出说明

受理条件:

1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用; 2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用; 3.社保卡挂失,补(换)社保卡期间就医发生的费用; 4.手工报销期间就医发生的费用; 5.欠费期间就医发生的费用; 6.无生育险人员计划生育手术费用; 7.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用; 8.符合医疗保险规定本市外购药品的费用。

办理流程:1.参保单位/社保所接收参保人员申报的医疗费用单据,通过采集软件录入医疗费用信息,保管社保卡,及时将社保卡和申报材料报送区(县)医保经办机构;2.区(县)医保经办机构及时完成审核结算工作;3.参保单位/社保所及时通知参保人员取回完成审核结算的社保卡和报销结果。

办理进程查询途径:咨询电话67215105

批准形式:

结果文书名称:《北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表》

样例有效期:

结果文书名称:《北京市医疗保险手工报销费用审批表》

样例有效期:

结果文书名称:《北京市医疗保险手工报销费用审核表》

样例有效期:

物流快递:

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